様式第64号（第127条関係）

　（表）
		現　金　払　込　書	
	カーボン			会計管理者、現金出納員
又は分任出納員　　　　　　　　　納		
				　年度
（区分）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		
												
		領　収　証　書		
			領収印		
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		

		収　　　納　　　書	
		会計管理者、現金出納員
又は分任出納員　　　　　　　　　納		
		　年度
（区分）	摘要		
		金額	千	百	十	万	千	百	十	円		
				
			領収印		
		取引店			
		安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		
			
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列６とする。
　　　　２　金額を記載する場合は、最初の数字の直前の枠内に「￥」と記載すること。
　　　　３　金額は、訂正することができない。
　　　　４　（区分）は、「一般会計（又は特別会計名）歳計資金」又は「歳入歳出外現金」と記載すること。
　　　　５　この様式は、必要に応じ、複写式としないことができる。

　（裏）
		納　　　付　　　書	
	カーボン			会計管理者、現金出納員
又は分任出納員　　　　　　　　　納		
				　年度
（区分）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		

			領収印		
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		

		領収済通知書	
	カーボン			会計管理者、現金出納員
又は分任出納員　　　　　　　　　納		
				　年度
（区分）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		

			領収印		
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号