様式第57号（第114条関係）

払込済通知書	
	小切手振出年月日　　　　　小切手振出番号　　　　　内訳番号		
	受取人住所氏名		
	　　　　　年度
（区分）	摘要		
	金　　　　　　　額	千	百	十	万	千	百	十	円		
			
		領収印		
	安芸高田市会計管理者	番号		
	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　（区分）は、「歳計資金」又は「歳入歳出外現金」と記載するものとする。
　　　　３　金額を記載する場合は、最初の数字の直前に「￥」と記載するものとする。
　　　　４　金額は、訂正することができない。