様式第54号（第113条関係）

安芸高田市会計管理者　様			
	領収印		
	　　　　　　年　度	区分	□隔地払
□口座振替払
□現金払		
	　小切手振出年月日
　　　　年　月　日	小切手振出番号			
	　　￥		
	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　区分欄には、「歳計資金」、「歳入歳出外現金」又は「組替金」と記載するものとする。