様式第52号（第110条関係）

払込金受領証書
　　　　年　　月　　日収納分	
	払込金額
　　　￥		
　上記の払込金を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
安芸高田市指定金融機関　　

　安芸高田市指定代理金融機関

　安芸高田市収納代理金融機関　様	
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。