様式第25号（第29条関係）

　　　　　　納付書　　　　　　　　　　　　　　　領収済通知書　　　　　　　　　　納入通知書兼領収書
〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　　年度		調定番号		　　年度		調定番号		　　年度		調定番号	
担当課		担当課		担当課	
金額			円		金額			円		金額			円	
摘要		摘要		摘要	
会計
款
項
目
節
細節
細々節		会計
款
項
目
節
細節
細々節		会計
款
項
目
節
細節
細々節	
				納期限	
		調定日	納期限		広島県
安芸高田
市長印	

上記の金額を納期限までに
納入してください。
安芸高田市長	
						
上記のとおり収納しました。	領収日付印		上記の金額を収納しましたから通知します。
安芸高田市会計管理者

安芸高田市会計管理者　様
安芸高田市指定金融機関
安芸高田市収納代理金融機関	領収日付印		上記の金額を領収しました。
安芸高田市会計管理者

分任出納員
取扱金融機関	領収日付印	
								
　　　　　(金融機関保管)　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当課保管)　　　　　　　　　　　　　　　　(納入者保管)