様式第24号（第28条関係）

公金振替依頼書

　　　　　年　　月　　日	
　安芸高田市	

　金額　　　　　　　　　　　　　　円	
　処理種別　収入金更正	

　振替番号	

　摘　要	

振替元	
振替先	

　　　　　年度
　会計　　　　　　　　　会計	
　　　　　年度
　会計　　　　　　　　　会計	

　安芸高田市指定金融機関　様	

　　上記の金額を振替してください。

　　　安芸高田市会計管理者	
振替依頼印	

公金振替済通知書

　　　　　年　　月　　日	
　安芸高田市	

　金額　　　　　　　　　　　　　　円	
　処理種別　収入金更正	

　振替番号	

　摘　要	

振替元	
振替先	

　　　　　年度　　歳入
　会計　　　　　　　　　会計	
　　　　　年度　　歳入
　会計　　　　　　　　　会計	

　安芸高田市会計管理者　様	

　　上記の金額を振替しました。

　　　安芸高田市指定金融機関	
振替済通知印	

	
	
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。