様式第9号(第11条関係)
軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成台帳(　　年度)
番号	申請受付年月日	申請者氏名	申請者年齢	住所	児童氏名	生年月日	児童年齢	聴力(デシベル)	補聴器の種類	装用耳	医療機関	交付番号	交付決定年月日	　補聴器業者所在地・名称	事業者見積額	　算定基礎額	利用者負担額	　公費負担額	公費負担額支払年月日	備考	
								右	左