様式第６号(第７条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業
助言依頼書
                                                      　　　 第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　広島県知事　様
                                             　　　　　　　　　　 安芸高田市長　　　　印
　次の児童に対する助言を依頼する。
記

	男
・
女
	
生年月日

年　　月　　日生（　　歳）	
住　所	
	
受療中の医療機関
訓練指導機関名
及 び  そ の 頻 度
	　	
意見書作成の指定
自立支援医療機関等	　
	
参考となる生活状況	
　

在学・通園・通所・入所・入院・就労
（名称　　　　　　　　　　　　　　　　）	
助言依頼の補聴器の種類		
最近5年間の補聴器
購入状況	　右（有・無）　　　　　　年　　　月　　　　日購入・修理
　左（有・無）　　　　　　年　　　月　　　　日購入・修理
　□　安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成制度
　□　障害者総合支援法に基づく補装具費の支給
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）
	
希望する助言内容	　□必要性　　　□効果　　 　□機能・効能　　　□価格
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　具体的に記入ください
　	
※	様式第１号及び様式第２号を添付