様式第５号(第７条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付非該当通知書
　　　　　　　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申請のありました助成金の交付につきましては、次のとおり非該当とすることに決定しましたので通知します。	
対象児	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	性別	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	電話	　	
申請事項	　	
非該当の理由