様式第４号(第７条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付決定通知書
　　　　　　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　印　

　　　年　　月　　日付で申請のありました助成金の交付につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象児	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	性別	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　	電話	　	
交付番号	　	交付決定日	　　　　　年　　　月　　　日	
決定内容	　	
補聴器業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
　　　　　
　　　　　
円	　　　　　
　　　　　　
円	
　　　
円	

　円	
注意事項	補聴器購入又は修理後は速やかに、当該補聴器の購入又は修理にかかる領収書を添付して軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成公費負担額請求書を提出してください。
	
備考