別記様式（第3条関係）
ひとり親世帯等申出書兼誓約書
（子育て応援商品券請求用）

令和　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　様

申出及び誓約者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　所　安芸高田市　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（押印又は署名）

　私は、下記のとおりひとり親世帯等であることを申出及び虚偽でないことを誓約し、子育て世帯応援商品券を請求します。

1．養育している児童について（５月１１日時点で１８歳以下又は障害がある児童は２０歳以下の児童）
氏　　名	生年月日	続柄	同居・別居の別	別居の理由	
	　　年　　月　　日		同 ・ 別	就学
その他（　　　　　　　　）	
	　　年　　月　　日		同 ・ 別	就学
その他（　　　　　　　　）	
	　　年　　月　　日		同 ・ 別	就学
その他（　　　　　　　　）	
	　　年　　月　　日		同 ・ 別	就学
その他（　　　　　　　　）	

2．ひとり親等の事由
　　
離婚　・　死別　・　未婚　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

3．ひとり親等となった年月日

　　　　　　　年　　　　月　　　　日