様式第１２号（第１０条関係）

有害鳥獣捕獲実績報告書

年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市　長

許可
番号	許可証
交付者名	従事
者数	鳥獣名	許可数	出動回数及び
出動延べ人員	捕獲
頭羽数	出動場所	備考