様式第２号（第８条関係）

安芸高田市交通・防犯カメラ映像データ提供同意書

年　　月　　日

安芸高田市長　　様

　私は下記のとおり安芸高田市交通・防犯カメラ映像データを提供することに同意します。

同意者　　住　所
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　提供者　　住　所
　　　　　　　　　　氏　名

１カメラ設置場所
（該当する箇所に
　☑してください）	□	吉田町吉田	安芸高田消防署前交差点	
	□	吉田町山手	吉田サッカー公園入口交差点	
	□	八千代町勝田	勝田三差路	
	□	美土里町本郷	美土里橋三差路	
	□	高宮町原田	原田交差点	
	□	高宮町房後	房後交差点	
	□	甲田町上甲立	高宮分れ交差点	
	□	甲田町高田原	甲立駅口交差点	
	□	甲田町下小原	吉田口バイパス北口交差点	
	□	向原町戸島	吉田分かれ三差路	
２映像データの日時
　（期間）	　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　　分まで	
３提供方法	□　閲覧のみ　　　　　□　記録媒体複製
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）