様式第１号（第８条関係）

安芸高田市交通・防犯カメラ映像データ提供申請書

年　　月　　日

安芸高田市長　　様
申請者　住　所（所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称及び代表者名）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
防犯カメラで撮影した映像データの閲覧・提供を受けたいので、次のとおり申請します。
１目的及び理由		
２カメラ設置場所
（該当する箇所に
　☑してください）	□	吉田町吉田	安芸高田消防署前交差点	
	□	吉田町山手	吉田サッカー公園入口交差点	
	□	八千代町勝田	勝田三差路	
	□	美土里町本郷	美土里橋三差路	
	□	高宮町原田	原田交差点	
	□	高宮町房後	房後交差点	
	□	甲田町上甲立	高宮分れ交差点	
	□	甲田町高田原	甲立駅口交差点	
	□	甲田町下小原	吉田口バイパス北口交差点	
	□	向原町戸島	吉田分かれ三差路	
３映像データの日時
　（期間）	　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　　分まで	
４提供方法	□　閲覧のみ　　　　　□　記録媒体複製
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５取扱責任者
　（所属・氏名）		
６連絡先