様式第５号(第3条関係)

(日本工業規格Ａ４)

 
農薬販売廃止届受理証

                                               　　    年    月    日

　（届出者）様

安　芸　高　田　市　長　○○　○○

　　　　　年　　月　　日付けで提出された農薬販売廃止届を受理しました。

　１　受理年月日
　　　　　　　年　　月　　日
　
　２　廃止した販売所
　　　別紙「農薬販売廃止届」のとおり