様式第１１号（第６条関係）
技術者等の名簿
　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
共同企業体の名称

代表者	所在地
商号
代表社名　　　　　　　　　　　　　印
技術者等の状況について，名簿を提出します。
内容
区分	氏名	国家資格	竣工監督等の経験	
	所属会社名	役職名	氏名	種類	免許番号	発注者名	工事名	請負代金	経験内容（工事の内容等）	
技術者										

										

安全衛生責任者										
雇用管理責任者										
（注）　１　技術者は，共同企業体に属する全ての技術者を記載すること。
２　役職名は，共同企業体における役職名を記載すること。また，請負代金は百万円未満の額を四捨五入して，百万円単位で記載すること。
３　国家資格の種類は，請負工事に対応する国家資格についてのみ記載すること。１級及び２級の資格を併せて取得している者については，１級の資格を記載すること。
また，技術士にあっては選択科目名を記載すること。
４　経験は，請負工事と同種の工事で過去５年以内に，技術者にあっては現場代理人，監理技術者又は主任技術者として，また安全衛生及び雇用管理責任者にあってはその責任者として経験した工事のうち，請負代金の最も大きい工事について記載すること。