様式第７号（第４条関係）

委　　　　　任　　　　　状

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

委任者　共同企業体の名称
構成員　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

構成員　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

　私は、次の者を代理人と定め、貴市発注の次の工事の入札及び復代理人の選任に関する一切の権限を委任します。
　１　工事名　　○○工事
　２　工事場所　　広島県安芸高田市○○町○○番地
　３　受任者
　　　　共同企業体の名称
　　　　代表者　　所在地
　　　　　　　　　商　号
　　　　　　　　　代表者