様式第６号（第４条関係）

委　　　　　任　　　　　状

　私は、安芸高田市が発注する○○建設工事において、○○建設株式会社○○支店長○○○○を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記
１　特定建設工事共同企業体の結成に関する一切の件
２　見積り、入札に関する一切の件
３　前項に関する復代理人の選任の件
４　工事請負契約の締結及び履行に関する件
５　工事請負代金の請求及び受領の件
６　特定建設工事共同企業体に関する財産の管理の件

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

委任者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　

受任者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　支店長名