様式第３号（第４条関係）

特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様

申請者　共同企業体の名称

　　　　　　　　　　　　　代表者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　構成員　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　構成員　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　この度、貴市発注の○○工事（工事場所：広島県安芸高田市○○町○○）の入札に参加するため、構成員の連帯責任により共同施工を行う共同企業体を結成しましたので、関係書類を添えて申請します。
　なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。