様式第11号(第13条第2項)
安芸高田市地域介護予防活動支援事業評価報告書

平成　年　月　日　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　安芸高田市長様

実施機関所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　登録番号	利用者氏名	サービス開始前	サービス終了時	事業評価	備考	
		基本チェックリストの1の合計数	健康感	基本チェックリストの1の合計数	健康感			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

＊事業評価の欄は、サービス終了時において基本チェックリストの1の合計数がサービス開始前と比較し、同数ならA、減っていたらB、増えていたらCと記載してください。

＊備考欄には、評価ができなかった場合その理由を記載してください。(例：サービス期間中、介護認定となられたので評価できなかった。等)また、事業評価欄がCの場合考えられる理由を記載してください。