様式第9号(第13条第1項)

平成　　年度安芸高田市地域介護予防活動支援事業実績報告書

平成　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

実施機関所在地

代表者氏名

貴職より委託を受けた平成　　年度安芸高田市地域介護予防活動支援事業の実績報告を次のとおり提出いたします。

委託料収入総額		

※	添付書類
安芸高田市地域介護予防活動支援事業実績内訳書（様式10）