様式第8号(第13条第1項)

地域介護予防活動支援事業実施状況報告書(　　　年　　　月)

年　　　月　　　日　　　
　　　安芸高田市長　　　様

所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

実施機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

No.	登録番号	利用日	利用者氏名	基本料	アクティビティ加算	送迎加算	
				回	円	回	円	回	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計