様式第6号(第11条第1項)
地域介護予防活動支援事業利用者台帳(　　　　　年分)

登録番号	　	登録年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
利用対象者氏名	　	サービス内容	回数	回／月	
住所	町　　　　　　　　番地		曜日	月	火	水	木	金	土	日	
			利用日	　	　	　	　	　	　	　	
電話番号	(　　　　　　)										
			送迎	　	　	　	　	　	　	　	

【利用状況及び徴収状況】
利用月日	徴収月日	利用月日	徴収月日	利用月日	徴収月日	
	徴収金額		徴収金額		徴収金額	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
月　　日	　	月　　日	　
　	月　　日	　
　	
	　					
月　　日	　	月　　日	　	月　　日	　	
	　		　		　	
徴収金額合計	円