様式第5号(第9条)
地域介護予防活動支援事業請求書

平成　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様

所在地：　　　　　　　　　　　　　　　

実施機関名：　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　

　地域介護予防活動支援事業の実施に伴う、平成　　年　　月分の委託料を次のとおり請求します。

　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

請求内訳

　	基本料	アクティビティ加算	送迎加算	合計	
総利用回数	　	　	　	　	
単価	　	　	　	　	
総利用回数×単価