様式第３号(第6条第3項)
安芸高田市地域介護予防活動支援事業利用登録決定通知書

平成    年    月    日

　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長

平成　　年　　月　　日付けで申し込みのあった安芸高田市地域介護予防活動支援事業利用登録について、次のとおり利用対象者として登録することを決定します。

利用登録番号	　　　	
利用対象者氏名		
利用事業所名		
利用回数		

　＊利用者負担については、利用事業所に直接支払ってください。
　なお、具体的な利用方法については、利用施設から直接連絡があります。
また、二次予防事業の該当者になられた場合や、介護保険の認定を受けられると利用できなくなりますので、その場合は高齢者福祉課に連絡ください。

様式3号
安芸高田市地域介護予防活動支援事業利用登録決定通知書

平成    年    月    日

　　　　　　　　　　　　　施設長　様

安芸高田市長

　平素は安芸高田市福祉行政推進につきまして、格段のご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
　さて、標記の件について、地域介護予防活動支援事業の利用について次のとおり決定しますので、よろしくお願いします。

利用登録番号	　　　	
利用対象者氏名		
利用対象者住所		
利用対象者電話		
利用回数		

＊添付資料：基本チェックリスト
＊利用者へ利用方法等について、連絡してください。