様式第2号(第6条第2項)
介護予防のためのチェックリスト

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　平成　　年　　月　　　日

番号	質問事項	回答	
1	バスや電車で一人で外出していますか	0．はい	1．いいえ	
2	日用品の買い物をしていますか	0．はい	1．いいえ	
3	預貯金の出し入れをしていますか	0．はい	1．いいえ	
4	友人の家を訪ねていますか	0．はい	1．いいえ	
5	家族や友人の相談にのっていますか	0．はい	1．いいえ	
6	階段を手摺りや壁を伝わらずに昇っていますか	0．はい	1．いいえ	
7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	0．はい	1．いいえ	
8	15分位続けて歩いていますか	0．はい	1．いいえ	
9	この一年間に転んだ事がありますか	1．はい	0．いいえ	
10	転倒に対する不安が大きいですか	1．はい	0．いいえ	
11	6ヶ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか	1．はい	0．いいえ	
12	身長　　　　　cm　　　　体重　　　　　kg　　(BMI＝　　　　　　　)(注)	
13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか	1．はい	0．いいえ	
14	お茶や汁物等でむせる事がありますか	1．はい	0．いいえ	
15	口の渇きが気になりますか	1．はい	0．いいえ	
16	週に1回以上は外出していますか	0．はい	1．いいえ	
17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか	1．はい	0．いいえ	
18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1．はい	0．いいえ	
19	自分で電話番号を調べて電話をかける事をしていますか	0．はい	1．いいえ	
20	今日が何月何日かわからない時がありますか	1．はい	0．いいえ	
21	(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない	1．はい	0．いいえ	
22	(ここ2週間)これまで楽しんでやれていた事が楽しめなくなった	1．はい	0．いいえ	
23	(ここ2週間)以前は楽にできていた事が今ではおっくうに感じられる	1．はい	0．いいえ	
24	(ここ2週間)自分が役に立つ人間だとは思えない	1．はい	0．いいえ	
25	(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする	1．はい	0．いいえ	
回答欄の1の合計数	　	
(注)　BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
現在の「健康感」は、次のどれに当てはまりますか。
　　(　　　　)よい
　　(　　　　)まあよい
　　(　　　　)普通
　　(　　　　)あまりよくない
　　(　　　　)よくない