様式第１号(第6条第1項)
安芸高田市地域介護予防活動支援事業利用登録申込書

平成　　年　　月　　日
安芸高田市長　様

安芸高田市地域介護予防活動支援事業の利用登録をしたいので、次のとおり申し込みます。
申請者	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　印	利用者と
の関係		
	住　　所		
	電話番号	（　　　　　　）　　　―	
利用者
（申請者と利用者が同一の場合氏名の欄に同上と記載し、生年月日・性別を記入）	氏　　名		
	生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ　　　年　　月　　日	性　別	男　・　女	
	住　　所	安芸高田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	電話番号	（　　　　　　）　　　―	
申し込みの理由		
希望する事業所		

＊基本チェックリスト添付のこと。
サービスの実施に伴い必要があるときには、市から市が委託しているサービス提供事業者に関連する情報を提供することに同意します。また、利用者の介護保険料の納付状況について関係機関等で確認されることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名