別記様式第１号（第７条関係）
　　　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　　様

広告掲載申込書

安芸高田市広告掲載事業実施要綱の規定により、安芸高田市が募集する広告掲載媒体への広告掲載を申し込みます。

申

込

者	住所		
	名称		
	代表者
職氏名		
	担当者
所属・氏名		
	連
絡
先	ＴＥＬ		
		ＦＡＸ		
		Ｅメール		
	業種		
取扱広告代理店名		
希望広告掲載媒体	名称		
	希望箇所		
掲載する広告の内容		
掲載希望期間		
遵守事項	○関係法令、安芸高田市広告掲載事業実施要綱及び掲載基準等を遵守します。
○安芸高田市税、水道料金及び下水道使用料の滞納はありません。
○安芸高田市が市税等納付状況を調査することに同意します。	
備考		
＊広告原稿、デザイン案等、掲載したい広告の内容がわかる資料を添付すること。