様式第３号（第６条関係）
措置費請求書

　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　様

（事業者・施設名）
（所在地）
（代表者名）　　　　　　　　印

このことについて、次のとおり請求します。
措置対象者	氏名		生年月日	　　年　月　日（　歳）	
	住所	安芸高田市	
	要介護度	（被保険者番号　　　　　　　　）	
請求金額	金　　　　　　　　　　　円（うち消費税　　　　　　　　円）	
提供したサービスの内訳と積算