様式第１号（第４条・第８条・第９条関係）
措置決定通知書
（開始・解除・変更）

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　印

老人福祉法第　　条第　　項第　　号の規定並びに安芸高田市やむを得ない事由による措置要綱第３条第１項第　　号の規定に基づき、次のとおり決定したので通知します。
措置を受ける人	氏名		生年月日	　年　月　日（　歳）	
	住所	安芸高田市	
	要介護度	（被保険者番号　　　　　　　　）	
措置区分	開始・解除・変更	実施年月日	　　　年　月　日から実施	
決定内容（変更、解除を含む）　　　　		
決定理由		
措置を受ける人の自己負担	有り・無し
（自己負担額　　　　　　円）	
その他