様式第４号（第５条関係）

平成　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

証　明　書　交　付　請　求　書

地方自治法第２６０条の２第１２項の規定により、下記地縁による団体につき告示された事項について証明書の交付を請求します。

地縁による団体の名称〔　　　　　　　　　〕
請求者	
住　　所	

	
氏　　名	

※　請求する証明事項（請求する証明事項に○をすること。）
１　告示された事項全部
２　告示された事項の一部
　　イ　名　称
　　　ロ　規約に定める目的
　　　ハ　区　域
　　　二　事務所
　　　ホ　代表者の氏名及び住所
　　　へ　裁判所による代表者の職務執行の停止の有無並びに職務代行者の選任の有無
　　　ト　代理人の有無
　　　チ　規約による解散事由
　　　リ　認可年月日	
※安芸高田市記入欄	
取扱者	交付手数料	摘　　要	
	円