様式第３号（第４条関係）
平成　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

地縁による団体の名称及び事務所の所在地
名　称　　　　　　　　　　　　　　印
所在地　
代表者の氏名及び住所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
住　所　

告 示 事 項 変 更 届 出 書

下記事項について変更があったので、地方自治法第２６０条の２第１１項の規定により、告示された事項に変更があった旨を証する書類を添えて届け出ます。

記
１　変更があった事項及びその内容

２　変更の年月日
　　　平成　　年　　月　　日

３　変更の理由