様式第14号（第20条関係）
（文書番号）
　　　　年　　　月　　　日　
安芸高田市教育委員会　様
安芸高田市立　　　　学校長　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　印　省　略）

修学旅行実施に関する届

次のとおり実施したいので届け出ます。

１　旅行の目的
２　旅行日程
発着時刻、列車・船・バスの区別、旅行地、宿泊地等を明記し、最後に所要時間数の合計を記入すること。
３　旅行する児童（生徒）の学年別、男女別数及び参加率
４　旅行に参加しない児童（生徒）の理由別、学年別、男女別数及びその措置
５　引率者の職氏名
６　経費（内訳を記入すること）
７　旅行の準備計画
(１)　旅行計画の準備事項
(２)　学習指導計画
(３)　職員・児童（生徒）の役割分担等
８　旅行の安全計画
(１)　参加児童（生徒）の身体検査状況
(２)　旅行地の衛生状況（関係保健所に照会したもの）
(３)　その他安全に関する準備事項
９　旅行終了後の措置

	
（注）修学旅行以外の宿泊を要する学校行事実施の届出は、この様式に準ずること。