様式第12号（第16条関係）

（文書番号）　
　　　　年　　　月　　　日　
安芸高田市教育委員会　様

　　　　　　　　安芸高田市立　　　　　　学校長　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　印　省　略）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　休業報告書　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり休業日を定めるので報告します。

１　期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　日間）

２　理由

３　実施計画