様式第11号（第13条関係）
（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様
安芸高田市立　　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　

　　　　年安芸高田市立○○学校全課程修了者　　　卒業証書授与年月日　
　　　　年　　月　　日　
次の者が小（中）学校の全課程を修了しましたから学校教育法施行令第22条の規定に基づき報告します。	
氏名	性別	生年月日	入学年度	住所	保護者氏名	続柄	備考	

男子　　　名
女子　　　名	計　　　名