様式第９号（第９条関係）
（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様

安芸高田市立学校長　氏名　　　　　　　　印　

出席状況が良好でない児童（生徒）等報告書

次のとおり報告します。
１　児童（生徒）(１)　氏名
(２)　生年月日
(３)　住所
２　保護者　　　(１)　氏名
(２)　住所
３　理由
４　出席欠席の状況
５　校長の意見