様式第８号（第８条関係）
（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様
安芸高田市立　　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　

視覚障害者等になった者の通知書

次のとおり学校教育法施行令第12条第１項の規定により報告します。

１　視覚障害者等になった者　　氏名
２　生年月日
３　住所
４　学年
５　理由
６　保護者
７　続柄
８　障害の種類