様式第４号（第１０条関係）

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安芸高田市長

安芸高田市犯罪被害者見舞金支給（不支給）決定通知書

　　　　　　年　　　　月　　　日付で申請がありました安芸高田市犯罪被害者見舞金
　（傷害見舞金・遺族見舞金）につきましては、次のとおり決定しましたので安芸高田市
　犯罪被害者等支援条例第１５条の規定により通知します。

　１　支給します　　　　　　　　見舞金の金額　　　　　　　　　　　　円

　２　支給しません
　　　（理由）

（教示）
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、安芸高田市長に対して審査請求をすることができます。
　またこの処分があったことを知った日（安芸高田市長に審査請求をした場合は、当該審査請求に対する安芸高田市長の裁決を知った日）の翌日から起算して６月以内に安芸高田市を被告として広島地方裁判所にこの処分の取り消しの訴えを提起することもできます（訴訟において安芸高田市を代表する者は、安芸高田市長となります。