様式第３号（第６条関係）
遺 族 見 舞 金 支 給 申 請 書
年　　　月　　　日

安  芸  高  田  市  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者との続き柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　（　　　　）
安芸高田市犯罪被害者等支援条例第１３号第１項の規定により、関係書類を添え遺族見舞金の申請をします。なお、他の同順位遺族に対しては、私が受領についての代表者となります。
死亡
被
害
者	（ふりがな）
氏　　　　　名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	生　年　月　日	　　　　　年　月　日	性別	　男・女	
	住　　　　　所		
被害を受けた日		
被害を受けた場所		
死 亡 年 月 日	　　　　　年　　　月　　　日	
被害の発生状況		
取扱い警察署	　　　　　　　　　警察署	
警察署の被害届受理日	　　　　　年　　　月　　　日（受理番号　　　　　　　）	
傷害見舞金受給の有無	　　　　　有　　　　　無	

他の第１順位遺族
　	氏名	被害者との続柄	　　　　住　　　所	

				
添付書類
　１　被害者の死亡事実及び死亡年月日を証明する書類（死亡診断書、死体検案書）
　２　申請者と被害者の続き柄に関する証明書（戸籍全部事項証明書等）
　３　申請者が被害者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった場合は、その事実を認めることができる書類
　４　申請者が配偶者以外の場合は、第１順位遺族であることを証明できる書類
　５　申請者が被害者の収入によって生計を維持していた場合は、その事実を認めることができる書類
　６　同意書
  ７　その他