様式第２号（第５条，第６条関係）
年　　　月　　　日
安芸高田市長　様
同　意　書

安芸高田市犯罪被害者等支援条例に基づく申請を行うに当たり、被害の発生状況等につい
て、安芸高田市が警察署等に確認することに同意します。

申請者

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

電　　話　　　　　（　　　　）