様式第１号（第５条関係）

傷 害 見 舞 金 支 給 申 請 書

年　　月　　日

安芸高田市長　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　（　　　　）

安芸高田市犯罪被害者等支援条例第13条第1項の規定により、関係書類を添え傷害見舞金の支給を申請します。

被

害

者
	
氏　　　　　名	

生　年　月　日	
　　　年　　月　　日	
性別	
　男・女	
	
住　　　　　所	

被害を受けた日

	

被害を受けた場所

	

被害の発生状況

	

取扱い警察署
	
　　　　　　　　　警察署

警察署の被害届受理日
	
　　　　　年　　　月　　　日（受理番号　　　　　　　）

添付書類
　１　医師または歯科医師の診断書
　２　同意書
　３　その他