様式第110号（第219条関係）

機関名	物品管理職員の決裁欄	払出年月日	物品出納職員の決裁欄	出納簿登記印	
品名	規格	数量	単位	単価	金額	区　　分（　　　　）	備考	
						中	小	コード	番号		
				円	円							

												
												
譲与する相手方の住所及び氏名	譲与を必要とする理由	
譲与期間	譲与の条件	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　区分の分類記号欄は、譲与する物品が備品である場合のみ記入すること。
　　　　３　不用の文字又は欄は、消すこと。