様式第101号（第205条関係）

機関名	物品管理職員の決裁欄	受領印	受入，払出年月日	物品出納職員の決裁欄	出納簿登記印	
品　　　　　　名	規　　　　格	数量	単位	単価	金額	区　　分（　　　　）	備　　　考	
						中	小	コード	番号		
				円	円							

												
												
借り受ける相手方の住所及び氏名	借受けを必要とする理由	
借受期間	借受けの条件	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　区分の分類記号欄は、借り受ける物品が備品である場合のみ記入すること。
　　　　３　使用職員（物品取扱職員を除く。）が備品を受領した場合における受領印欄は、備品出納簿の受領印欄に押印すること。
　　　　４　不用の文字又は欄は消すこと。