様式第99号（第203条関係）
			
	機関名	物品管理職員の決裁欄	受領印	受入、払出年月日	物品出納職員の決裁欄	出納簿登記名		
	品　　　　　　　　名	規格	数量	単位	
単価
円	
金額
円	区　　　　　分　（　　）	備　　　　考		
							中	小	コード	番号			

														

	寄附者の住所及び氏名	寄附を必要とする理由		
		寄附の条件		
			
　備考　１　区分の分類記号欄は、寄附物品が備品である場合のみ記入すること。
　　　　２　使用職員（使用物品取扱職員を除く。）が備品を受領した場合における受領印欄は、様式第139号備品出納簿の受領印欄に押印すること。
　　　　３　不用の文字又は欄は、消すこと。
　　　　４　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５とする。