様式第19号（第24条関係）

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。

所　属（　　　　　　　　）	
提出者（　　　　　　）	

収入計画書（　　万円以上）　（　　年度）

（単位：千円）	

会　計（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

収入内容	
収入相手	
　月　旬	
月　旬	
月　旬	
月　旬	
合　　計	
担当者氏名	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

所　属（　　　　　　　　）	
提出者（　　　　　　）	

支出計画書（　　万円以上）　（　　年度）

（単位：千円）	

会　計（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

支出内容	
支出相手	
　月　旬	
月　旬	
月　旬	
月　旬	
合　　計	
担当者氏名