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介護保険　各種様式集

各種手続きの際には、様式をダウンロードしてご使用ください。

■ 要介護認定関係
介護保険のサービスを受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定（要介護認定・要支援認定）を受けることが必要です。

申請時に医療保険証等の確認が必要となります。申請の際は、介護保険被保険者証と一緒に医療保険証をご持参ください。

介護保険被保険者証を紛失されている場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」を一緒に提出してください。

介護保険被保険者証等再交付申請書（Ｒ4.6～） (76.8 KB)

初めて要介護認定の申請をされる方はこちらの申請書で申請してください。（要支援の認定を受けている方が要介護の認定を求めて申請する場合、要介護の認定を受けている方が要支援の認定を求めて申請をする場合もこちらの申請書になります。）

介護保険要介護認定申請書 (新規用）2024.4～.pdf (658.4 KB) (80.5 KB)

記入例　介護保険要介護認定申請書 (新規用）.pdf (658.4 KB) (658.4 KB)

すでに受けている要介護認定の更新をされる場合、こちらの申請書で申請してください。

※同意欄の内容に、「現在の有効期間内に認定をおこなうことができるときは、認定までの見込期間等を通知する書面を省略することに同意します。」の一文が入っています。

介護保険法では、認定申請から30日以内に認定がされない場合、延期通知（認定見込期間とその理由）を送付しなければならないと規定されています。このうち、更新申請については、認定の有効期間内に決定できる場合であれば延期通知を省略ししても差し支えない」との方針が国から回答示されています。

本市でも、上記条件に沿う延期通知を省略していますので、ご理解をお願いします。

介護保険要介護認定申請書 (更新用）202.4.4～.pdf (658.4 KB) (87.4 KB)

記入例　介護保険要介護認定申請書 (更新用）.pdf (658.4 KB) (638.6 KB)

要介護認定を受けておられる方が状態の変化等により、要介護認定区分の変更を求めて申請される場合、こちらの申請書で申請してください。

介護保険要介護認定変更申請書2024.4～ .pdf (658.4 KB) (77.4 KB)

記入例　介護保険要介護認定変更申請書 .pdf (658.4 KB) (480.8 KB)

要介護認定の申請を取下げる場合、こちらの届出書で届出してください。

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ届出書.pdf (70.3 KB)

要介護認定の認定を取り消す場合、こちらの申請書で申請してください。

介護保険要介護・要支援認定取消申請書.pdf (54.2 KB)

■ サービス関係
要介護認定を受けた方が居宅サービスを利用するためには居宅サービス計画を作成する必要があります。この作成を事業所に依頼した場合には、届出書を提出してください。

新規または要支援から更新により要介護1〜5の認定を受けた方は、居宅介護支援事業所を選んで、こちらの届出書を提出してください。

居宅サービス計画作成依頼届出書（令和4年11月～）.pdf (168.9 KB)

新規または要介護から更新により要支援1・2ならびに総合事業対象者となった方は、安芸高田市地域包括支援センターにご相談のうえ、こちらの届出書を提出してください。（介護予防ケアマネジメント依頼届出書兼用）

介護予防サービス計画作成依頼届出書（令和4年11月～）.pdf (182.2 KB)

小規模多機能型居宅介護支援事業所でサービスを受けられる方は、こちらの届出書を提出してください。

（介護予防）小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書（令和4年11月～）.pdf (182.4 KB)

■ 要介護認定等情報提供申請書（事業者向け）
介護保険のサービス計画の作成に要介護認定等に関する情報（認定調査票・主治医意見書等）の提供が必要な場合は、下記の申請書により申請を行ってください。
※申請は郵送でも結構です。その場合は、「〒731-0592広島県安芸高田市吉田町吉田791番地安芸高田市保険医療課介護保険係宛」にお送りください。また、郵送での提供を希望される場合は、返信用封筒（送付先の住所及び事業者名を記入し切手を貼付したもの）を添付してください。

（1）申請書
要介護等認定申請時に被保険者の同意を得ている場合

【新様式】要介護認定等情報提供申請書様式（第1号）.pdf (133.6 KB)
要介護等の認定申請時に被保険者の同意を得ていない場合

【新様式】要介護認定等情報提供申請書様式（第2号）.pdf (137.3 KB)
※同意の有無については、あらかじめ保険医療課介護保険係（0826−42−5618）に確認を行ってください。

■ 支給申請
（1）住宅改修費

住宅改修費支給申請書＜償還払用＞R4.6~ (92.0 KB)

住宅改修理由書.pdf (89.1 KB)

住宅改修承諾書.pdf (86.1 KB)

住宅改修完了届.pdf (63.5 KB)

写真台紙（改修前） (57.2 KB)

写真台紙（改修後） (57.2 KB)

※次のいずれにも該当する方は、介護保険の住宅改修の対象となる工事費用（上限金額は20万円まで）について、被保険者の方から施工事業者に1割～3割を支払い、残りについては市から施工事業者へ支払う方法（受領委任払）による申請を行うことができます。
1．介護保険料を滞納していない方
2．給付制限を受けていない方
3．要介護又は要支援の認定を受けている方
4．医療機関に入院中又は介護保険施設に入所中でない方
5．一時的な資金の捻出が困難であり、受領委任払によらなければ住宅改修ができない方

住宅改修費支給申請書＜受領委任払＞R4.6~ (116.5 KB)

給付費等請求書（受領委任払い）.pdf (102.7 KB)

（2）福祉用具購入費

福祉用具購入費支給申請書＜償還払用＞Ｒ4.6～ (91.1 KB)

福祉用具購入費支給申請書＜受領委任払＞R4.6~ (119.6 KB)

福祉用具購入費請求書＜受領委任払＞Ｒ4.6～ (105.5 KB)

※福祉用具購入費（事業者向け）

介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書 (94.2 KB)

介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届 (94.6 KB)

（3）共通

介護保険居宅介護（介護予防）給付費等請求書.pdf (98.9 KB)

口座使用承諾書.pdf (49.9 KB)